آناتومی قلب
آناتومی میکروسکوپی قلب
بافت قلب (میوکارد) متشکل از انواع متنوعی از سلولهاست که به همراه یکدیگر باعث ایجاد انقباض منظم قلب می شوند. سلولهای تخصص یافته سیستم الکتریکی (هدایتی) قلب را تشکیل می دهند. این سیستم باعث تولید تکانه های الکتریکی می شود و این تکانه ها را به فیبرهای عضلانی قلب (میوسیتها) منتقل می کند و میوسیتها نیز به نوبه خود موجب انقباض مکانیکی می شوند. نحوه اتصال آنها به صورت end-to-end است. این ضخامت نواحی ضخیم شده ای از غشای سلولی (سارکوم) هستند که به انتقال نیروی مکانیکی بین سلول ها کمک می کنند. سارکولم اعمالی مشابه سایر غشاهای سلولی دارد. این اعمال عبارتند از حفظ گرادیان یونی، انتشار تکانه های الکتریکی و ایجاد گیرنده برای دریافت تحریکات هورمونی و عصبی به علاوه سارکولم از طریق توبولهای عرضی(توبولهای T) کوچکی که از این غشاء به درون فضای داخل سلول گسترش یافته اند، نقش مهمی در تحریک و انقباض میوکارد دارد.
میوسیتها از ارگانلهای متعدد که انرژی مورد نیاز برای انقباض را فراهم می کند، شبکه وسیع توبولهای داخل سلولی که رتیکولوم سارکوپلاسمیک نامیده می شوند و به عنوان مخزن اصلی کلسیم داخل سلولی عمل می کنند و میوفیبریلها که عناصر انقباضی سلول هستند تشکیل شده اند. هر میوفیبریل از واحدهای تکرار شونده ای به نام سارکومروپروتئین های تنظیم کننده آنها یعنی تروپونین و تروپومیوزین تشکیل شده اند، فیلامانهای اکتین و میوزین بر روی یکدیگر قرار دارند.
آناتومی ماکروسکوپی قلب
قلب از چهار حفره تشکیل شده است. دو دهلیز، دو بطن، دو پمپ مجزا و کنار هم را تشکیل می دهند که به صورت سری قرار گرفته اند. دهلیزها حفره های کم فشاری هستند که در طی انقباض بطن (سیستول) خون را ذخیره می کنند در مرحله شل شدن بطنها (دیاستول) باعث پرشدن بطنها می شوند. دهلیزها توسط سپتوم بین دهلیزی نازکی از هم جدا می شوند.
بطنها حفره های با فشار بالا هستند که خون را به ریه ها و بافتهای محیطی پمپ می کنند. از آنجائی که بطن چپ نسبت به بطن راست فشار بالاتری ایجاد می کند، لذا دیواره بطن چپ ضخیم تر از بطن راست است. بطنها توسط سپتوم بین بطنی از هم جدا می شوند. سپتوم بین بطنی در قسمت فوقانی از ساختمان غشایی و در قسمت میانی و انتهایی از ساختمان عضلانی ضخیمی تشکیل شده است.
دهلیزها و بطنها توسط دریچه های دهلیزی- بطنی(A.V) از یکدیگر جدا می شوند. دریچه میترال دریچه دولتی است که دهلیز و بطن چپ را از یکدیگر جدا می کند، دریچه تری کوسپید دریچه سه لتی است و دهلیز و بطن راست را از یکدیگر جدا می کند. در سمت بطنی این دریچه ها نوارهای محکمی موسوم به طنابهای وتری قرار دارند، که دریچه ها را به عضلات پاپیلر از میوکارد طبیعی به داخل حفره بطنها برآمده شده اند و نقش مهمی در بسته شدن مناسب دریچه ها دارند.
دریچه های هلالی بطنها را از حفره های شریانی جدا می کنند. دریچه آئورت، بطن چپ را از شریان آئورت جدا می کند و دریچه پولمونر، بطن راست را از شریان ریوی جدا می کند. این دریچه ها طناب ندارند. به علاوه این دریچه ها از جنس بافت فیبری هستند و لبه های آنها کاملاً در کنار یکدیگر قرار می گیرند، که باعث بسته شدن مناسب دریچه ها می شوند.
تغذیه خونی قلب
قلب توسط شریان کرونری راست و چپ تغذیه می شود که این شرائین در ناودان کرونری قرار می گیرد. شریان کرونری چپ60%، شریان کرونری راست40% قلب را مشروب می کند. شریان کرونری راست از سینوس آئورتیک قدامی شروع می شود و ابتدا بین شریان ریوی و گوشک راست حرکت کرده و در ناودان کرونری به سمت پایین و راست می آید. کناره تحتانی قلب را دور می زند و وارد سطح دیافراگماتیک قلب می شود، در ناودان کرونری در سطح دیافراگماتیک ادامه مسیر داده تا به محل تقاطع ناودان کرونری و شیار بین بطنی- خلفی می رسد و نهایتاً شریان بین بطنی- خلفی در بریدگی راسی که در سمت راست اپکس قلب قرار گرفته با شریان بین بطنی- قدامی که شاخه کرونر چپ است، آناستوموز می یابد.
شاخه های شریان کرونری راست
بخشی از شریان کرونری راست که در سطح استرنو- کوستال قرار دارد به نام سگمان اول و بخشی از آن که در سطح دیافراگماتیک دیده می شود به نام سگمان دوم نامیده می شود.
شاخه های سگمان اول عبارتند از:
1- شاخه ای برای شریان آئورت
2- شاخه ای برای شریان ریوی
3- شاخه ای برای مخروط شریانی به نام شاخه conal که با شاخه conal کرونری چپ، حلقه شریانی vieussens را می سازند که تأمین کننده خون مخروط شریانی (infundibulum) است.
4- شاخه هایی برای دهلیز راست که دهلیز راست و گوشک راست قلب را تغذیه می کند. یکی از مهمترین شاخه های آن شاخه S.A است که به سمت ورید اجوف فوقانی رفته و گره S.A را تغذیه می کند.
5- شاخه هایی برای بطن ها: شاخه های زیادی است که بطن راست تغذیه می کند.
6- شاخه مارژینال راست که در طول کنار تحتانی قلب تقریباً تا اپکس قلب می آید.
شاخه های سگمان دوم عبارتند از:
1- شاخه های دهلیزی
2- شاخه های بطنی و شاخه های دهلیزی- بطنی که قسمت عقب دهلیز و بطن راست را تغذیه می کنند.
3- شریان بین بطنی- خلفی(P.D.A) که در شیار بین بطنی- خلفی قرار می گیرد. در 80% موارد گره A.V توسط شریان کرونری راست تغذیه می شود.
مسددهای گیرنده آنژیوتانسین
در بیمارانی که به دلیل عوارضی چون سرفه، ادم انژیونوروتیک یا لکوپنی، نمی توانند مهار کننده های ACE را تحمل کنند، از یک مسدد گیرنده آنژیوتانسیونII (نوع AT1) می توان استفاده کرد (مثلاً لوزارتان، 50 میلی گرم چهار بار در روز).
آنتاگونیست آلدوسترون
در HF، فعالیت محور RAA، نه تنها آنژیوتانسین II را در گردش خون و میوکارد افزایش می دهد، بلکه سطح آلدوسترون را هم بالا می برد. افزایش آلدوسترون علاوه بر احتباس سدیم و تشدید ادم، فعالیت سمپاتیک را افزایش می دهد، فیبروز میوکاردی، عروقی و دور عروقی را ایجاد می کند و ظرفیت شریانی را کاهش می دهد. در یک مطالعه وسیع بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پیشرفته و کسر تخلیه پایین (RALES)، اسپیرونولاکتون(25 میلی گرم در روز)، میزان مرگ و میر تام، مرگ ناگهانی و مرگ ناشی از نارسایی پمپ را کاهش داد چون اسپیرونولاکتون یک دیورتیک مفید نیز هست، مصرف آن در HF سیستولیک گسترش یافته است.
بتابلوکرها
تجویز ناگهانی دوزهای بالای بتابلوکرها می توانند HF را تشدید کند، اما تجویز دوزهای به تدریج بالا رونده متوپرولول، کارودیلول و بیسوپرولول، علایم HF را بهبود می بخشد و مرگ و میر با علل مختلف، مرگ و میر با علل قلبی- عروقی، مرگ ناگهانی و مرگ ناشی از نارسایی پمپ را کاهش می دهد در بیماران مبتلا به HF نسبتاً (کلاس III,II) تجویز متوپرولول CR/XL، 5/12 میلی گرم در روز که در عرض 4 هفته تا 200 میلی گرم چهار بار در روز افزایش می یابد، مفید بوده است. بتابلوکرها در گروههایی از بیماران مبتلا به HF ممنوع است: بیماران با وضعیت همودینامیک ناپایدار، بیماران کلاس IV انجمن قلب نیویورک، بیمارانی که اخیراً به انفارکتوس حاد میوکارد دچار شده اند و بیمارانی با کسر تخلیه طبیعی (یعنی مبتلا به HF دیاستولیک).
کاهش بار قلبی
این بخش شامل کاهش فعالیت بدنی، آرامش روانی و کاهش پس بار است. در HF خفیف، محدودیت متوسط فعالیت بدنی و در HF شدید، استراحت در بستر یا در یک صندلی، مفید خواهد بود. در HF حاد و شدید، وعده های غذایی باید کوچک و متعدد باشند و تلاش شود تا اضطراب بیمار کاهش یابد،گاه داروهای نظیر دیازپام (2 تا 5 میلی گرم سه بار در روز) به مدت چند روز تجویز می شوند. کاهش فعالیت بدنی و آرامش روانی، فشار شریانی را پایین می آورند و با کاهش تقاضا برای برون ده قلبی، بار میوکارد را کاهش می دهند.
پس از تثبیت وضعیت همودینامیک بیمار، محدودیت فعالیت بدنی باید تا چند روز ادامه یابد. خطر فلبوترومبوز و آمبولی ریوی با استراحت در بستر افزایش می یابد که برای رفع آن می توان از داروهای ضد انعقاد، نرمش ساقها و جورابهای لاستیکی بهره گرفت. استراحت مطلق در بستر به ندرت لازم است و اغلب از بیماران خواسته می شود که در یک صندلی بنشینند. تجویز آرامبخش های قوی ممنوع است. در بیماران سرپایی مبتلا به HF نسبتاً شدید و مزمن، استراحت بیشتر در روزهای تعطیل هفته، ادامه فعالیت شغلی را میسر می سازد. پس از بهبود HF، فعالیت های بیمار باید ارزیابی شود و در اغلب موارد، لازم است مسئولیتهای شغلی، اجتماعی و یا خانوادگی محدود شوند. استراحت متناوب در طول روز (مثلاً خواب یک ساعته پس از صرف ناهار) و اجتناب از فعالیت شدید توصیه می شود. هرگاه توان جسمی بیمار اجازه دهد، ورزش منظم و سبک، نظیر پیاده روی یا استفاده از دوچرخه ثابت، مفید است. کاهش وزن به وسیله محدودیت مصرف کالری در بیماران چاق مبتلا به HF، بار قلبی را کاهش می دهد و بخش مهمی از برنامه درمانی محسوب می شود.
کنترل مایع اضافی
بسیاری از تظاهرات بالینی HF، ناشی از افزایش حجم مایعات خارج سلولی هستند. تعادل منفی سدیم را می توان به وسیله کاهش مصرف خوراکی و افزایش دفع ادراری این یون به کمک دیورتیکها برقرار کرد. به ندرت، در HF شدید، برداشت مکانیکی مایع خارج سلولی به وسیله توراسنتز و پاراسنتز ممکن است لازم باشد.
رژیم غذایی
در بیماران مبتلا به HF خفیف، برای بهبود علایم ممکن است تنها محدودیت مصرف نمک و استراحت متناوب کافی باشد. رژیم غذایی طبیعی، تقریباً 6 تا 10 گرم کلرید سدیم دارد، این میزان را می توان با پرهیز از غذاهای غنی از سدیم و برداشتن نمک از سفره، به نصف رساند. اگر علاوه بر این موارد، نمک در زمان طبخ غذا نیز حذف شود، مصرف سدیم به یک چهارم تقلیل خواهد یافت. در آن گروه از بیماران مبتلا به HF شدید که علیرغم مصرف دیورتیک، تجمع مایع ادامه می یابد، مصرف کلرید سدیم باید به 500 تا 1000 میلی گرم کاهش یابد. برای رسیدن به این هدف، باید شیر، پنیر، نان، حبوبات، غذاهای کنسرو شده و برخی سبزیجات تازه (مانند اسفناج، چغندر و کرفس) حذف شوند. مصرف برخی میوه های تازه، سبزیجات سبز، نان و شیر فرآوری شده و جایگزین های نمک مجاز است. در مراحل انتهایی HF، به دلیل افزایش ترشح هورمونی آنتی دیورتیک و اشکال در دفع آب اضافی، هیپوناترمی رقیق شده ممکن است ایجاد شود. در چنین مواردی، مصرف آب (علاوه بر سدیم) باید محدود شود.
مصرف کالری در بیمارن چاق مبتلا به HF باید محدود شود. از سوی دیگر، در بیماران مبتلا به HF شدید و کاشکسی قلبی، باید تلاش شود تا نیازهای غذایی تأمین گردد و کمبود کالری و ویتامین به وجود نیاید، مکمل های غذایی ممکن است لازم باشند.
دیورتیکها
دیورتیکها باید برای دفع مایع اضافی تجویز شوند و به این ترتیب، ادم و اتساع وریدهای وداجی کاهش یابد یا ایجاد نگردد. انواع مختلفی از دیورتیکها در دسترس هستند و تقریباً تمامی آنها در بیماران مبتلا به HF خفیف مؤثر می باشد در بیماران مبتلا به اشکال شدیدتر HF، انتخاب دیورتیکها دشوارتر است و اختلال در الکترولیتهای سرمی باید مدنظر باشد. از درمان بیش از حد باید اجتناب کرد، زیرا کاهش حجم حاصل از آن می تواند برون ده قلبی را کاهش دهد، کارکردی کلیوی را مختل کند و موجب ضعف شدید و اختلال در هوشیاری شود.