بررسی سونوگرافی و نقش آن در اسکار کلیوی کودکان
کلیات
پیشگفتار
در طی دهه گذشته اطلاعات سودمندی درباره UTI در اطفال به دست آمده است. عفونت دستگاه ادراری از عفونتهای شایع دوران کودکی است که علاوه بر مشکلات و نگرانیهای مربوط به علائم حاد بیماری عوارض دراز مدت آن مثل هیپرتانسیون و نارسایی مزمن کلیه از اهمیت بسزایی برخوردار است. بیشتر موارد uncomplicated UTI به وسیله خانواده بزرگی از باسیل‌های هواری گرم منفی که به عنوان آتتروباکتریاسه شناخته می‌شوند و ایجاد می‌شود این خانواده شامل Morganella، Serratia، Enterobacter، Citrobacter، Proteus، Providencia، Esherichia، Klebsiella و گونه‌های سالمونلا می‌باشد. از تمام اینها Eoli بیشترین ارگانیسم جدا شده و مسئول تقریباً 80 درصد موارد UTI می‌باشد. شایعترین ارگانیسم گرم مثبت در UTI، (staphylocoecus) استافیلوکوکوس و اتتروکوکوس (Enterococcus) می‌باشد. (1) علائم بالینی و یافته‌های کلاسیک UTI اغلب در کودکان با سن بالاتر تظاهر می‌کند ولی در کودکان کم سن و سال علائمی نظیر تب، بی‌قراری، کاهش اشتها، وزن نگرفتن، استفراغ و اسهال ممکن است تنها علائم UTI باشد (4 و 1) در کودکان بزرگتر تکرر ادرار، سوزش ادرار، احساس فوریت در ادرار کردن، شب ادراری علائم شایعی هستند.
به طور کلی UTI در کودکان ممکن است علامتدار و یا بی علامت باشد آنهایکه علامت دارند ممکن است به مثانه محدود شده باشند (سیستیت) و یا ممکن است سیستم‌های جمع کننده بالاتر را درگیر کنند (اورتریت یا پلئیت) و یا بداخل پارانشیم کلیه گسترش پیدا کنند (پیلونفریت) پیلونفریت حاد شدیدترین نوع UTI است که نه تنها احتمال ایجاد عارضه را افزایش می‌دهد بلکه در بسیاری موارد ایجاد آسیبهای غیرقابل برگشت می‌کند. (4)
در کودکان با سن بالاتر، پیلونفریت حاد با تب یا تندرسن پهلوها که همراه پیوری و کشت مثبت ادراری است تظاهر می‌کند. در اغلب موارد در بررسی‌های آزمایشگاهی افزایش WBC سرم به همراه افزایش ESR و CRP مشاهده می‌شود (1) در ابتدای قرن بیستم میزان Mortality ناشی از پیلونفریت حاد در شیرخواران و نوزادان 20% بود که امروزه با پیشرفت راههای تشخیص سریع و درمانهای آنتی بیوتیکی به صفر رسیده است. (Vesicoureteric Reflux) VUR مهمترین زمینه برای ایجاد پیلونفریت در دوران کودکی محسوب می شود که انسیداسن یک در 250 دارد. (1) احتمال ابتلا به پیلونفریت حاد و بدنبال آن اسکار کلیوی به شدت VUR بستگی دارد. شدیدترین عارضه طولانی مدت UTI در دوران کودکی اسکار کلیوی است در پاره‌ای از مطالعات ریفلاکس نفروپاتی سلول 15-10% موارد نارسایی مزمن کلیه بوده است. (2) در بررسی انجام شده در سال 1994 در آمریکا پیلونفریت و ریفلاکس VUR حدود 3/8% کل علل نارسایی مزمن کلیه را شامل می‌شده است (4 و2). هیپرتاسیون نیز از عوارض دراز مدت ناشی از پیلونفریت می‌باشد اسکار پیلونفریتی شایعترین بیماری پارانشیسمی یکطرفه کلیه بوده و یکی از علل شایع هایپرتانسیون در اطفال و نوجوانان می‌باشد. ریسک هایپرتانسیون در بیماران با اسکار کلیوی متفاوت بوده و آمارها بین 13%-6% می‌باشد. بررسی‌های تجربی همراه با مشاهدات کلینیکی به روشنی ثابت کرد که عفونت نقش عمده‌ای در ایجاد اسکار کلیوی غیرقابل برگشت دارد. (4)
نوزادان و کودکان بعد از ابتلا به پیلونفریت شدیداً در خطر ایجاد اسکارهای کلیوی قرار می‌گیرند. از آنجا که وجود اسکار در کلیه بیماران مبتلا به UTI، یکی از یافته‌های مهم در پی‌گیری بیمار از نظر انجام VCUG یا دیگر روشهای بررسی است(1) لذا تشخیص اسکار از اهمیت زیادی برخوردار است.
روشهای مختلفی جهت تشخیص اسکار کلیه وجود دارد که هر کدام مزایا و معایبی دارند که به تفصیل گفته خواهد شد. اینکه در تشخیص اسکار از کدام روش استفاده کنیم لازم است به مزایا و معایب هر کدام از روشها توجه کنیم و با توجه به شرایط بهترین روش را انتخاب نماییم. (2)
اسکار کلیه
پاتوژتر: مطالعات تجربی انجام گرفته نشان داده‌اند که پاسخ التهابی حاد که باعث از بین بردن باکتری می‌شود باعث آسیب به بافت کلیوی و در نتیجه اسکار کلیوی می‌شود. شروع روند از موقع جایگیری باکتری در پارانشیم کلیه شروع می‌شود (در واقع از زمانی که پاسخهای ایمنی و التهابی برانگیخته می‌شوند). پاسخ التهابی به دنبال جایگیری باکتری زنده اتفاق می‌افتد. به همین دلیل باکتری کشته شده نمی‌تواند سبب اسکار کلیوی شود و به نظر می‌رسد که پاسخ التهابی حاد تاثیر بیشتری در پیشرفت به سمت آسیب دائم کلیه دارد. التهاب، آنزیمهای توکسیک نظیر لیزوزیم را به درون گرانولوسیتها و داخل توبولهای کلیه آزاد می‌کند و بدنبال آن سوپراکسید آزاد می‌شود.
در نظریه دیگری که توسط آقایان هیل و کلارک مطرح شد، گفته شده که در عفونت حاد کلیه، انقباض عروق و انسداد آرتریولها و مویرگها در اثر گرانولوسیتها منجر به اسکیمی بافت کلیه می‌شود. ایسکمی باعث تغییراتی در عملکرد سلولهای توبولار می‌شود و این تغییرات منجر به آزادسازی سوپراکسید موجود درون سلولی می‌شود. طی خونرسانی مجدد به بافت ایسکمیک، سوپراکسید مقداری اکسیژن رادیکال می‌سازد که نه تنها بر روی باکتریها اثر کشندگی دارد. بلکه بر روی سلولهای احاطه کننده توبولها هم اثر کشندگی دارد. مرگ سلولهای توبولار باعث راهیابی محصولات التهابی به داخل فضای بین بافتی و سپس سبب آسیبهای فراوانی می‌شود. بنابراین آسیب بین بافتی ناشی از سوپراکسید حاصل از آنزیمهای توکسیک و ایسکمی است که نهایتاً به سمت اسکار کلیوی غیرقابل برگشت پیشرفت می‌کند. (1)
ارتباط بین VUR شدید و اسکار کلیوی بخوبی مشخص شده است. بنابراین VUR یکی از مهمترین علل زمینه‌ای برای اسکار کلیوی می‌باشد. در مورد نقش عفونت در ایجاد اسکار کلیه باید گفت که اسکار جدید یا پیشرونده تقریباً همیشه همراه با یک سابقه از ابتلا به UTI می‌باشد. (1) در ضمن ارتباط روشنی بین حملات پیلونفریت و شیوع اسکار کلیوی وجود دارد. (1) تاخیر در اقدام به ارزیابی کودکانی که سابقه دوبار یا بیشتر ابتلا به UTI داشته‌اند احتمال ایجاد اسکار دائمی را، شدیداً افزایش می‌دهد. (3)
اهداف و فرضیات
از آنجا که استفاده از بعضی روشهای تصویربرداری در پی‌گیری بیماران مبتلا به UTI بسته به گزارش اسکار کلیه در سونوگرافی است، نتایج سونوگرافی در تشخیص اسکار کلیه با اسکن DMSA (که دقیقترین و بهترین روش تشخیص اسکار کلیه می‌باشد) مقایسه گردید.
فرضیه: سونوگرافی در تشخیص اسکار کلیوی در کودکان همانند DMSA عمل می‌کند.
در این مطالعه کلاً 31 بیمار تحت بررسی قرار گرفتند و بر اساس یافته‌های بدست آمده در سونوگرافی و اسکن DMSA سوالات زیر مورد بررسی قرار گرفت.
1- میزان حساسیت سونوگرافی با استفاده از دو نوع Probe در تشخیص اسکار کلیوی چقدر است؟
2- میزان Specifity سونوگرافی با استفاده از دو نوع probe در تشخیص اسکار کلیوی چقدر است؟
3- میزان Accuracy سونوگرافی با استفاده از دو نوع probe در تشخیص اسکار کلیوی چقدر است؟
4- میزان Positeve predictive value سونوگرافی با استفاده از دو نوع probe چقدر است.
5- میزان Negative predictive value سونوگرافی با استفاده از دو نوع probe چقدر است.
6- توزیع فراوانی اسکار بر اساس سن
7- توزیع فراوانی بیماران بر اساس جنس
هدف کاربردی در صورت بالا بودن درصد مثبت سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان آنرا به علت کم هزینه‌تر و کم خطرتر بودن، بعنوان روش جایگزین پیشنهاد نماییم.
هدف کلی طرح: تعیین ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان
روش مطالعه:
در این مطالعه که به طریق کارآزمایی بالینی از نوع تشخیصی انجام گرفت 31 بیمار با تشخیص عفونت ادراری طی 6 ماه مورد بررسی قرار گرفتند.
روش جمع‌آوری اطلاعات بدین گونه بود که ابتدا بیمار طبق درخواست و صلاحدید متخصص محترم اطفال جهت انجام اسکن DMSA فرستاده می‌شد که اینکار حداقل 3 ماه پس از UTI بود و پس از آن به فاصله زمانی حداکثر دو روز جهت انجام سونوگرافی نزد رادیولوژیست فرستاده می‌شدند. رادیولوژیست در هیچ موردی از نتیجه اسکن DMSA بیمار مطلع نبود. نتایج در چک لیستهایی که از قبل تهیه گردیده و شامل وجود یا عدم وجود کرایتریاهای اسکار در سونوگرافی بود، درج گردیده و در انتها نتایج اسکن و سونوگرافی با یکدیگر مقایسه شدند.
شایان ذکر است که سونوگرافیها توسط یک رادیولوژیست مجرب در امر سونوگرافی کلیه و توسط یک دستگاه سونوگرافی و با استفاده از دو نوع پروب یکی با فرکانس پایین (3/5 MHz) و دیگری با فرکانس بالا (5-7/5MHz) انجام گردید.
کرایتریاهایی که در سونوگرافی بعنوان اسکار در نظر گرفته می‌شد عبارتند از:
1- نزدیکی اکوی سینوس به کورتکس
2- دیده نشدن پیرامیدها
3- نامنظمی حدود
4- خوب دیده نشدن اکوی کپسول کلیه
5- اتساع کالیسی
محدوده سنی بیماران مورد مطالعه بین یک ماه تا 5 سال بوده و بیماران به دو گروه سنی 2-0 سال و 5-3 سال تقسیم گردیدند.
جواب DMSA مثبت عبارت بود از وجود اسکار که به کاهش یا عدم برداشت ماده ایزوتوپ همراه با از بین رفتن حدود و Contour کلیه تعریف گردید.
به طور کلی شاخصه‌های شمول جهت این مطالعه شامل:
1- بیماران با تشخیص بالینی پیلونفریت
2- انجام اسکن DMSA سه ماه پس از UTI
3- انجام سونوگرافی به فاصله حداکثر دو روز از انجام اسکن DMSA
فهرست مطالب
عنوان صفحه
فصل اول
کلیات ...............................................................................................................
پیشگفتار ..........................................................................................................
اسکار کلیه ........................................................................................................
ارزیابی اسکار کلیه ............................................................................................
درجه‌بندی اسکار کلیه ......................................................................................
روشهای ارزیابی اسکار کلیه .............................................................................
IVP .................................................................................................................
اسکن DMSA ................................................................................................
سونوگرافی .......................................................................................................
فصل دوم
اهداف و فرضیات .............................................................................................
فصل سوم
روش مطالعه ....................................................................................................
فصل چهارم
نتایج .................................................................................................................
سن ...................................................................................................................
جنس ...............................................................................................................
بررسی گزارش‌های سونوگرافی در مقایسه با گزارش‌های اسکن DMSA ......
فصل پنجم
بحث ................................................................................................................
نتیجه و پیشنهاد ................................................................................................
منابع .................................................................................................................