بررسی شیوع کودک آزاری در وابستگان به مواد افیونی مراجعه کننده به مراکز ترک خود معرف
فصل اول
مقدمه
کودک آزاری
کودک آزاری و مسامحه به کلیه صدمات و آزارهای جسمی ، آزارهای روانی و خلقی ، آزارهای جنسی و سهل انگاری یا بدرفتاری با کودک گفته می شود که توسط شخصی که عهده دار مسئولیت سلامتی جسمی و روانی و آسایش و رفاه کودک است، اعمال می‌شود و در نتیجه آن سلامتی جسمی، روانی، بهداشتی و یا آسایش و رفاه کودک صدمه دیده و آسیب می بیند و شامل طیف وسیعی از اعمال سوء رفتار گرایانه یا انجام ندادن وظایف و مسئولیت هایی است که در نتیجه آن رخداد حوادث و حالات مرضی و مرگ است و بر اساس طبقه بندی DSMIV کودک آزاری به سه نوع آزارهای جسمی، آزارهای جنسی و مسامحه می باشد ولی دو نوع دیگر کودک آزاری نیز ذکر شده که روی هم به پنج نوع زیر می باشد:
1- آزارهای جسمی 2- مسامحه 3- آزارهای جنسی 4- آزارهای روانی و خلقی 5- آزارهای مراسم و آئین خرافی .
1- آزارهای جسمی: به کلیه اعمالی گفته می شود که نتیجه آن صدمات جسمی کودک است و عامدانه انجام می شود. از قبیل کتک زدن، گاز گرفتن، سوزن زدن، لگد زدن، سوزاندن و مسموم کردن که در اثر این عمال آسیب به پوست و بافت سطحی بدن، صدمه به سر، صدمه به ارگان های داخلی بدن و اسکلتی بدن کودک وارد می شود.
2- مسامحه و اهمال کاری: عبارت است از انواع سهل انگاری و مسامحه و کوتاهی کردن در فراهم آوردن مناسب و کافی عواملی که در نگهداری مناسب از کودکان لازم است و به عبارت دیگر سهل انگاری در حفاظت کودک از خطرات و صدماتی که وی را تهدید می کند که این خطرات ممکن است خطرات محیطی و یا صدماتی باشد که از طرف دیگران یا به صورت جاهلانه و یا بدخواهانه به کودک وارد می شود که شامل صدمات فیزیکی یا خلقی و یا تربیتی است. کلاً مسامحه و سهل انگاری به انواع سهل انگاری های جسمی و یا سهل انگاری های خلقی و روانی، سهل انگاری های تربیتی و سهل انگاری در درمان بیماری های کودک و سهل انگاری های بهداشتی می باشد، این نوع کودک آزاری شایع ترین نوع کودک آزاری است.
3- آزارهای جنسی: شامل طیف وسیعی از سوء رفتارهای جنسی با کودک می باشد که توسط یک فرد بالغ و یا کودکی دیگر که از او بزرگتر است از روی اجبار و زور اعمال می‌شود و از دستکاری و دستمالی از روی لباس تا زنای به عنف را شامل می شود. این اعمال می تواند بین دو جنس یکسان و یا دو جنس مختلف باشد. بزرگسالان و فامیل های کودک که ممکن است نسبت دوری با وی داشته باشند ولی بی واسطه در رابطه با کودک می باشند، بیشترین موارد کودک آزاری جنسی را مرتکب می شوند. بدین صورت کودکان معمولاً شخص آزاردهنده را می شناسند و او شخصی است که معمولاً مورد اعتماد و اطمینان و یا دارای شخصیت مثبت و مقبول در نزد خانواده می باشد و دسترسی وسیع به کودک دارد. کودک آزاری جنسی به علت طبیعت زشت و ناپسند آن و به علت احساس شرم و احساس گناه قربانیان آن و یا جهالت و نادانی آنها و یا به علت عادی شدن مسئله برای آنها و یا به علت تهدید از طرف متجاوزین جنسی که قربانیان را از بازگو کردن مسئله به شدت می ترسانند و به علل مختلف دیگر کمتر گزارش و ثبت می شود.
4- آزارهای روانی و خلقی: آزارهای روانی معمولاً به اعمالی مانند حبس کردن و جدا کردن طفل و عدم دوست داشتن وی و یا واپس زدن کودک و یا بی ارزش جلوه دادن و یا خوار و ذلیل کردن وی و جلوگیری از ارتباطات اجتماعی کودک و تهدید کردن و ترساندن وی گفته می شود.
آزارهای خلقی به حملات و تهدیدها و ایجاد رعب و وحشت و هتک حرمت کودک و فحش و ناسزاگویی به صورت لفظی و شفاهی گفته می شود.
5- آزارهای مراسم و آیین خرافی: شامل آزارهایی است که به سبب عقاید خرافی به کودک اعمال می شود و شامل آزارهای جسمی و جنسی و روانی و خلقی می باشد که در اثر اعتقادات خرافی و شیطانی کودک وادار به انجام کارهایی می شود که ننتیجه آن رخداد حوادثی است که به صدمات فیزیکی و انواع دیگر صدماتی که ذکر شد می انجامد. به عبارت دیگر کودک آزاری آئینی یک مفهوم ستیزه جویانه از نظر صاحبنظران است که یک پدیده وحشتناک در آمریکا می باشد. در صورتی که کسانی که کودکان را وادار به این اعمال می کنند، ممکن است عمیقاً مدعی باشند که دلایل و طرح و نقشه قانع کننده درباره اینگونه رفتارها دارند.
تاریخچه
از گذشته های دور و از هزاران سال قبل در همه قسمت های زمین سرکوب اطفال و انواع بدرفتاری با کودکان قسمتی از رفتارهای بشری بوده است.
از زمان های درازی در تاریخ اروپا و آمریکا تمایل ایجاد شد که در این زمینه جار و جنجال و سر وصدا ایجاد شود (کودک آزاری هایی که از نظر اجتماعی قابل قبول بود).
از دوره دوم تا اواخر دوره سوم بعضی از رفتارها مورد نکوهش قرار گرفت ولی کماکان تا حدود سال 1860 بدرفتاری با کودکان چندان مورد توجه قرار نگرفته بود تا چارلز دیکنز در کتاب (اولیور تویست 1839-1873) و ویکتورهوگو در کتاب (بینوایان 1862) در مورد کودکان رنج دیده مطلبی نوشتند. از آن زمان بدرفتاری با کودکان بیشتر مورد توجه قرار گرفت. در سال 1860 یک فرانسوی پاتولوژیست به نام آمبریوس تاردیو یافته های خود را در مورد کودکانی که به شدت مورد بدرفتاری قرار گرفته بودند و فوت کرده بودند بعد از اتوپسی از آنان بیان کرد که در سال 1874 در نیویورک ماری الن در مدت 8 سال در مورد دخترانی که مورد بدرفتاری قرار گرفته بودند، تحقیقاتی انجام داد و مطاب زیادی با کارهایی که در کلیسا انجام داد، کشف کرد. اما آنها فهمیدند تنها مرکزی که موجود است و می تواند به انها کمک کند تنها یک مرکز حمایت از حیوانات می باشد بدین طریق آنها یک جامعه ای جهت پیشگیری از بی رحمی نسبت به کودکان یافتند.
بدین طریق نیویورک در سال 1875 اولین ایالتی بود که قانونی جهت حمایت از کودکان در آنجا وضع شد و این ایالت الگویی برای ایالات دیگر در آمریکا شد. در دوره چهارم تاریخی در سال 1946 در مورد کودک آزاری بازشناسایی جدید و کامل تری صورت گرفت این عمل توسط یک متخصص کودک و رادیولوژیست به نام جان کافی انجام شد. وی متوجه سندرمی در کودکان به نام صدمات جسمی متعدد و هماتوم های مزمن ساب دورال شد. در سال 1962 هنری کمپ و همکارانش جهت توجه پزشکان در هنگام گرفتن شرح حال و تاریخچه، به بدرفتاری با کودکان هشدارهایی دادند که تحت عنوان «سندرم کودک کتک خورده » می باشد.
علائم بالینی و تشخیص
مقدمه
برای تشخیص کودک آزاری هیچگونه علائم و نشانه های اختصاصی و تشخیصی خاصی وجود ندارد. تشخیص کودک آزاری با مجموعه ای از یافته های بالینی و شناخت خصوصیات والدین سوء رفتارگر و همچنین با کمک یک مصاحبه از والدین کودک و به دست آوردن اطلاعات جانبی میسر می گردد. کودکان آزاردیده سیمای متنوعی از انواع تأثیرات خلقی، رفتاری و جسمی را نشان می دهند، هر چند این علائم روان شناختی ممکن است بدون سابقه کودک آزاری نیز در کودکی مشاهده شود. مجموعه ای از علائم روانشناسی در کودکان آزاردیده به اضافه رفتارهای والدین کودک آزار ممکن است الگویی بالینی جهت تشخیص کودک آزاری در اختیار ما قرار دهد، هر چند در بسیاری از موارد این الگو کمک کننده است اما نباید فراموش کرد که به تنهایی نمی تواند جهت تشخیص کودک آزاری معیار قطعی محسوب شود.
علائم و خصوصیات کودکان آزاردیده جسمی
در بسیای از موارد معاینه بالینی و بررسی های رادیولوژیک جراحات متعدد و مشکوک را به وضوح نشان می دهد. این کودکان معمولاً از خود رفتارهایی بروز می دهند که شک به کودک آزاری را برمی انگیزاند. به عنوان مثال ممکن است این کودکان حالت ترس و وحشت غیرمتعارف داشته باشند یا بسیار کم حرف و سربه زیر باشند و یا ممکن است بدگمان و بی اعتماد و حالت جبهه گرفته از خود نشان دهند. آنها ممکن است حالت محتاطانه در برخوردهای فیزیکی داشته باشند و معمولاً انتظار ندارند از کارهایی که می‌کنند دیگران و بزرگترها راضی باشند و انتظارات آنها را برآورده کند. آنها ممکن است دائماً در حال گوش به زنگ نسبت به اطراف و همچنین خطرات پیرامون خود باشند و یا ممکن است از رفتن به خانه ترس داشته باشند در نوشته های مربوط به اهمیت روانشناختی کودک آزاری جسمی و مسامحه طیف وسیعی از اثرات در این کودکان ذکر شده است از جمله آثارهای نامنظم بودن و رفتارهای تهاجمی- داشتن الگوهای ارتباطی غیرطبیعی. همچنین اگر به دقت بنگریم آثار محرومیت اجتماعی و رفتارهای تهاجمی حاکی از گرفتاری بزرگ و آسیب دیدگی آنها می باشد. کودکان آزاردیده جسمی دامنه گسترده ای از علائم اختلالات آسیب شناختی روانی از قبیل افسردگی، اختلالات ارتباطی، اختلالات بیش فعالی و نقص توجه و اختلال جسارت متناقض، اختلالات تجزیه ای و PTSD را دارا می باشند. افرادی که معاینه بالینی کودک را انجام می دهند، می بایست توجه کافی به کودک آزاری داشته باشند.
هنگامی که کودکی جراحات و کوفتگی هایی دارد که والدین کودک برای آن توضیح مناسب و دلیل کافی و قانع کننده ای ندارند باید شک به کودک آزاری کرد. این جراحات و کوفتگی ها معمولاً یک شکل و شبیه هم و متقارن می باشند. مثلاً جراحات در هر دو سمت صورت دیده می شود و شکل منظمی در پشت و باسن و پاها دارد. جراحات تصادفی و اتفاقی معمولاً متقارن و هم شکل نیستند. کوفتگی ها ممکن است به شکل وسیله ای باشد که از آن جهت کودک آزاری و ایجاد ضرب و جرح استفاده شده است. مثلاً ممکن است شکل تسمه و یا سگک کمربند و یا شکل طناب روی بدن مشخص باشد. سوختگی و اسکار باقیمانده از آن در اثر سیگار معمولاً متعدد و شبیه یکدیگر و گرد می باشد. سوختگی در اثر فروبردن عضوی از کودک در آب جوش شبیه به جوراب یا دستکش می باشد و یا شبیه شیرینی دونات می باشد. صدمات فیزیکی معمولاً شکستگی های متعدد و مارپیچی به خصوص در بچه های کم سن و سال ایجاد می کند. همچنین خونریزی های شبکیه در نوزادان ممکن است در اثر تکان های شدید ایجاد شود.
در کودکانی که مکرراً به علت صدمات و جراحات عجیب و غریب به اورژانس آورده می‌شوند و برای دلایل گیج کننده‌ای ارائه می کنند باید شک به کودک آزاری کرد. همچنین در مسمومیت با دارو و سموم و دهیدراتاسیون هیپوناترمیک باید شک به عمدی بودن آن به خصوص توسط والدین با اختلالات روانی کرد و بررسی های لازم را به عمل آورد. در اورژانس های بیمارستان ها معمولاً کودکان آزاردیده جسمی با جراحات و کوفتگی ها و بریدگی ها و کبودی هایی در قسمت خارجی بدن مشاهده می شوند. همچنین له شدگی بافت نرم، سوختگی، پارگی و هماتوم ها و دهیدراتاسیون هایپرناترمیک بعد از یک دره محرومیت از آب توسط والدین به خصوص مادر روانی از دیگر اشکال کودک آزاری می باشد. ناتوانی حرکتی بخصوص در انتهاها به علت در رفتگی ها و شکستگی ها همراه با علائم نورولوژیک اینتراکرانیال معمولاً می تواند نشان دهنده وارد آمدن تروما باشد. نشانه ها و علائم بالینی دیگر تروماها در اثر آزارهای فیزیکی شامل جراحات احشایی، پارگی معده و روده و کبد و یا پانکراس می باشد که در اثر تروماهای شکم ایجاد می شود. این کودکان معمولاً به کلینیک ها یا مطب های خصوصی و یا اورژانس ها به حالت کما یا تشنج آورده می شوند و بعضی از آنها فوت می کنند. کودکانی که تحت آزارهای رفتاری بوده اند ممکن است ظاهر گوشه گیر و ترسیده داشته باشند یا رفتارهای تهاجمانه نشان دهند.
خصوصیات والدین سوء رفتارگر جسمی
والدین سوء رفتارگر جسمی معمولاً جهت طلب کمک در موارد بروز صدمات و جراحات جسمی با تأخیر اقدام می کنند. شرح حالی که والدین در مورد یافته های بالینی می دهند غیر موجه و منافی با هم می باشد. این والدین ادعا می کنند که مقصر اصلی در رابطه با صدمات وارده به کودکانشان خود کودکانشان می باشند. شخصیت والدین سوء رفتارگر شامل تاریخچه ای از مورد سوء رفتار قرار گرفتن در اوایل زندگیشان می باشد «یک عدم هم احساسی و درک متقابل برای کودک» و در نتیجه توقع غیرواقع بینانه از کودک دارند و یک رابطه تخریب شده بین کودک و والدین مخصوصاً در مورد کودکانی که به نحوی ناقص می باشند، حاکم می باشد.
کودک آزاری:
عبارت از است کلیه صدمات و آزارهای جسمی و روانی و سوء رفتارهای جنسی و غفلت‌های رفتاری یا بدرفتاری با کودک توسط شخصی که عهده دار مسئولیت سلامت و رفاه وی می باشد و شامل انواع زیر می باشد؛
1- سهل انگاری و اهمال و غفلت:
شایع ترین فرم بدرفتاری با کودکان می باشد و عبارتست از کوتاهی کردن و سهل انگاری در آماده کردن مناسب و کافی کلیه عوامل مراقبت و نگهداری مناسب از کودک و به عبارت دیگر سهل انگاری در حفاظت از کودکان در مقابل خطرات که بدخواهانه یا جاهلانه صورت گیرد و می تواند فیزیکی- خلقی یا تربیتی باشد و کلاً سهل انگاری و مسامحه شامل انواع سهل انگاری های فیزیکی- خلقی- تربیتی و بهداشتی درمانی می باشد.
2- آزارهای فیزیکی:
به کلیه اعمالی که نتیجه آن صدمات جسمی به کودک می باشد و از روی عمد انجام شود، گفته می شود این اعمال شامل کتک زدن- سوزن زدن- لگد کردن- گاز گرفتن- سوزاندن- مسموم کردن و غیره می باشد.
3- آزارهای روانی:
آزارهای روانی عبارتست از اینکه شخصی به کودک انتقال دهد که وی بی ارزش یا بی بها یا دارای نقص و عیب است و یا او را حبس نماید و از روابط اجتماعی وی جلوگیری نماید یا او را خوار و ذلیل نماید و یا از محبت و دوست داشتن محروم نماید.
آزارهای خلقی عبارتند از: تهدیدها و هتک حرمت و ناموس و حملات شفاهی و زبانی
4- آزارهای جنسی:
به کلیه رفتارهای جنسی بین یک بزرگسال و یک کودک گفته می شود و زمانی که یکی از آنها بزرگتر از دیگری است و از روی اجبار وی را به این عمل وادار می کند این اعمال می‌‌تواند بین دو کودک نیز اتفاق افتد. زمانی که یکی از دیگری بزرگتر باشد و دیگری را مجبور به این کار بکند، همچنین این اعمال می تواند مابین دو جنس یکسان و یا دو جنس مخالف باشد. آزارهای جنسی طیف وسیعی از دستکاری و یا تماس از روی لباس تا تجاوز جنسی را هم شامل می شود.
فهرست مطالب
مقدمه ۵
کودک آزاری ۵
تاریخچه ۸
کودک آزاری در طبقه بندی علمی تشخیص بیماری های روانی ۱۱
شیوع و همه گیرشناسی ۱۳
سبب شناسی ۱۶
علائم بالینی و تشخیص ۲۳
علائم و خصوصیات کودکان آزاردیده جسمی ۲۳
خصوصیات والدین سوء رفتارگر جسمی ۲۶
معاینات و آزمایشات پاراکلینیکی ۲۷
تشخیص های افتراقی ۳۴
عوارض کودک آزاری ۳۶
الف) عوارض سوء رفتار جسمی ۳۷
ب) عوارض سوء رفتار جنسی ۴۰
مبانی روانشناختی و خصوصیات والدین سوء رفتارگر ۴۲
سیر و پیش آگهی ۴۶
پیشگیری ۴۸
درمان ۴۹
الف- درمان کودک ۵۰
ب- درمان والدین: ۵۱
ج) درمان سوء رفتارهای جنسی ۵۱
هدف اصلی ۵۲
اهداف فرعی ۵۲
تعریف واژه ها ۵۳
کودک آزاری ۵۴
۱- سهل انگاری و اهمال و غفلت ۵۴
۲- آزارهای فیزیکی ۵۴
۳- آزارهای روانی ۵۵
۴- آزارهای جنسی ۵۵
۵- آزارهای مراسم و آئین خرافی ۵۵
محدودیت های پژوهش ۵۵
مروری بر مطالعات انجام شده ۵۷