بررسی جامع آترواسکلروز

بررسی جامع آترواسکلروز

گفتار اول :

«آترواسکلروز»

(دکتر مجید ملکی-دکتر سعید اورعی )

آترواسکلروز شایعترین علت مرگ در بیشتر کشورهای جهان و مهمترین عامل از کارافتادگی است. با وجود پیشرفت های وسیع تشیخص و درمانی هنوز یک سوم بیمارانی که دچار سکته قلبی می شوند، فوت می کنند که نیمی از این افراد در عرض یک ساعت اول سکته قلبی و قبل از رسیدن به بیمارستان فوت می کنند ودو سوم آنها که زنده می مانند هرگز بهبود کامل نخواهند یافت و به زندگی عادی باز نمی‌گردند. درعرض 5 سال بعد از یک حمله قلبی، 23% مردان و 31% زنان دو مرتبه دچار از کارافتادگی می شوند. مرگ ناگهانی قلبی یکی دیگر از تظاهرهای شایع گرفتاری عروق کرونر است و بیش از نیمی از بیمارانی که با مرگ ناگهانی قلبی فوت می کنند، هیچ سابقه ای از علایم قلبی نداشته اند. علاوه براین، بیماری های قلبی-عروقی هزینه هنگفتی را برنظام های بهداشتی درمانی کشور ها تحمیل می کنند. تنها در کشور آمریکا، هزینه بیماری های قلبی – عروقی درسال 1998 حدود 274 میلیارد دلار برآورد شده است. با این همه بیماریهای قلبی-عروقی بسادگی و بصورت کامل و موثر قابل پیشگیری هستند. در واقع به غیر از سرطان ریه که با قطع سیگار قابل پیشگیری است، بیماری قلبی –عروقی قابل پیشگیری ترین بیماری غیرقابل انتقال (مزمن) انسان به شمار می روند.

بیماریزایی

آترواسکلروز بیماری پیشرونده ای است که از دوران کودکی آغاز می شود و تظاهرهای بالینی خود را به طور عمده در بزرگسالان، از میانسالی به بعد آشکار می‌کند. تا دو دهه قبل، این بیماری را یک بیماری دژنراتیو تصور می‌کردند که از تجمع چربی و باقیمانده سلول های نکروتیک در جدار عروق ایجاد می شود، اما امروزه مشخص شده است که آترواسکلروز بیماری است که در اثر واکنش عوامل مختلف و به دنبال سه پدیده زیست شناسی زیر بوجود می آید:

1-تجمع سلول های ماهیچه ای صاف، همراه با مقادیر متغیری از سلول های التهابی، درشتخوارهاو لنفوسیت ها در انتیمای عروق.

2-ایجاد بافت همبندی توسط سلول های ماهیچه ای صاف متشکل از الیاف کلاژن، فیبرهای الاستیک و پروتئوگلیکان.

3-تجمع چربی، بخصوص کلسترول درداخل سلول ها و بافت همبندی.

احتمال پاره شدن پلاک های آترواسکلروز و به دنبال آن ایجاد لخته و بروز عواقب بالینی به ترکیب پلاک ها از نظر میزان چربی و بافت همبندی آنها بستگی دارد. همچنین بررسی ها نشان داده اند که اندازه پلاک های آترواسکلروز و شدت تنگی رگ ها ارتباط مستقیمی با بروز رویدادهای بالینی (مانند سکته قلبی یا آنژین ناپایدار) ندارد. در 75 تا 80% بیمارانی که دچار سکته قلبی می شوند، شدت تنگی رگ قبل ازبروز سکته قلبی کمتر از 50% است. علاوه بر این، تجمع سلول های التهابی در پلاک هایی که به رویدادهای بالینی وخیم منجر شده اند، همراه با بالا رفتن نشانه های عمومی التهاب مانند CRP و ESR سبب شده است که امروز آترواسکلروز به عنوان یک بیماری التهابی مزمن شناخته شود که می تواند به دنبال یکسری عوامل بخصوص فعال شده، به رویدادهای حاد قلبی منجر شود.

شیوع

براساس سومین گزارش سازمان جهانی بهداشت (93-1991)، بیماریهای قلبی-عروقی (سکته قلبی، سکته مغزی و مرگ ناگهانی قلبی) سالانه سبب مرگ دوازده میلیون نفر در سراسر دنیا می شوند. هم در کشورهای پیشرفته و هم در بیشتر کشورهای درحال پیشرفت، این بیماری ها عامل حدود نیمی از مرگ های بزرگسالان هستند. مرگ و میر زودرس مردان 5/2 برابر بیشتر از زنان است. اما در زنان نیز بیماری قلبی-عروقی شایعترین عامل مرگ و از کارافتادگی بشمار می روند. بااین تفاوت که تظاهر بیماری های قلبی-عروقی در زنان نسبت به مردان ده سال تأخیر دارد.

در بررسی 1995 آمریکا، 5/41% کل مرگ ها در اثر بیماریهای قلبی- عروقی بوده است، درحالی که سرطان و حوادث، دومین وسومین عامل مرگ را تشکیل می دهند. دراین کشور ها شیوع عوامل خطر قلبی-عروقی و مرگ و میر قلبی در رده های پایین‌تر اجتماعی، اقتصادی و سطح تحصیل پایین تر به طور قابل ملاحظه ای بیشتر از رده های بالاتر بوده است. طی دهه های اخیر، کشورهای پیشرفته توانسته اند با اقدام های وسیع پیشگیری اولیه و ثانویه از مرگ و میر بیماریهای قلبی-عروقی به مقدار قابل ملاحظه ای بکاهند، به طوری که بین سال های 1960 تا سال های اخیر مرگ و میر بیماریهای قلبی-عروقی درکشورهای آمریکا، کانادا، استرالیا و فرانسه تا 50% و در ژاپن تا 60% کاهش یافته است. این کاهش در کشورهای اسکاندیناوی و کشورهای دیگری چون ایرلند، اسپانیا و پرتغال حدود 20 تا 25% گزار شده است. برعکس درطی دهه های اخیر مرگ و میر بیماری های قلبی-عروقی در مجارستان تا 40% در لهستان تا حدود 60% و در بلغارستان تا 80% افزایش داشته است.

درکشورهای آسیای غربی و جنوب غربی 15 تا 20% از بیست میلیون مرگ سالانه به بیماری های قلبی- عروقی نسبت داده شده است. طی دهه های گذشته، درصد مرگ‌های ناشی از مرگ در مناطق شهرنشین و بیماری قلبی ناشی از گرفتاری ریوی شایعترین عامل مرگ در روستاها شناخته شده است. سطح کلسترول خود در این کشور نسبت به کشورهای غربی بسیار پایین تر است، اما شیوع فشار خون بالا در حال افزایش است. شاید به همین دلیل دربرخی مناطق سکته مغزی شیوع بنسبت بالایی (تا 4 برابر سکته قلبی) دارد و شایعترین عامل مرگ به شمار می رود. با این حال، هنوز شیوع و مرگ و میر آن از آنچه در کشورهای غربی وجود دارد بسیار پایین تر است.

بیش از 60% جمعیت دربیشتر کشورهای آفریقایی کمتر از 15 سال سن دارند. شیوع بیماری عروقی قلب دراین کشورها بنسبت پایین است، ولی این وضع بسرعت درحال تغییر است. در برخی کشورهای درحال پیشرفت آفریقایی بیش از 70% زمین های مزروعی زیر کشت تنباکو قرار دارند و مصرف سیگار آفریقا در دو دهه گذشته بیش از 40% افزایش داشته است. دربسیاری از مناطق شهرنشین، فشار خون بالا همراه باعوارض آن از جمله سکته مغزی ، نارسایی قلبی و نارسایی کلیه مهمترین عامل مرگ و میر و از کارافتادگی به شمار می روند.

بررسی های موجود حاکی از این هستند که در کشورهای شرق مدیترانه و خاورمیانه از جمله کشور ما نیز بیماری های قلبی-عروقی یک مشکل عمده بهداشتی و اجتماعی بشمار می رود که ابعاد آن بسرعت در حال افزایش است. بررسی های پراکنده نسبت مرگ های قلبی-عروقی را دراین کشورها 25 تا 45% نشان می دهند. دگرگونی های سریع اقتصادی و اجتماعی دهه های اخیر دربسیاری از کشورهای این منطقه سبب شده است که شیوع عوامل خطر بیماری های قلبی-عروقی افزایش قابل ملاحظه ای داشته باشد، زیرا میزان کالری مصرفی روزانه ومصرف چربی های اشباع شده افزایش یافته است. درعربستان سعودی 52% مردان و 65% زنان چاق هستند. شیوع فشار خون بالا (mmHg95/160 به بالا) حدود 17% گزارش شد است و این رقم درحال افزایش است. در افرادی که دچار سکته قلبی شد اند شیوع مصرف سیگار بیش از 70% فشار خون بالا حدود 50% ودیابت بیش از 30% بوده است. علاوه براین دراین کشورها شیوع بیماری های قلبی- عروقی درگروه های اقتصادی-اجتماعی بالاتر، بیشتر از گروه های پایین گزارش شده است و این نشانه ای از مراحل اولیه یک اپیدمی تلقی می‌شود.

عوامل خطر بیماری های قلبی- عروقی

نخستین مطالعه های اپیدمیولوژی که دراین زمینه صورت گرفتند، مطالعه هایی بودند که در اواسط این قرن در آمریکا واروپا شکل گرفتند. این مطالعه ها همراهی تنگاتنگی را بین وجود برخی عادت ها یا ویژگی ها با بروز بعدی بیماری های قلبی-عروقی نشان دادند. امروزه، این ویژگی ها که «عوامل خطر» نام گرفته اند، به طور وسیعی برای تعیین خطر واحتمال بروز بعدی بیماری های عروقی و پیشگیری از این بیماری‌ها مورد استفاده قرار می گیرند.

مهمترین عوامل خطر که مستقل از سایر عوامل، احتمال بروز بیماری های قلبی-عروقی راافزایش می دهند، عبارتند از کلسترول بال، کشیدن سیگار، پرفشاری خون، دیابت، HDL پایین، سن، جنس و سابقه خانوادگی بیماری قلبی-عروقی زودرس، آخرین تقسیم بندی عوامل خطر براساس تأثیر مداخله های پزشکی در تعدیل آنها و کاهش خطر در جدول (1) ذکر شده است.

جدول 1) عوامل خطر بیماریهای قلبی-عروقی

§ گروه 1(تأثیر تعدیل آنها در کاهش خطر اثبات شده است) - سیگار - LDL کلسترول بالا - پرفشاری خون - هیپروترفی بطن چپ - عوامل مساعده کننده ایجاد لخته (فیبرینوژن بالا) § گروه 2 (تعدیل آنها به احتمال زیاد خطر را پایین می آورد) - دیابت - بی تحرکی - HDL کلسترول پایین (35< میلی="" گرم=""> - تری گلیسیرید بالا، LDL متراکم و کوچک - چاقی - یائسگی § گروه 3 (تعدیل آنها ممکن است خطر را پایین بیاورد) - عوامل روانی و اجتماعی - سطح لیپوپروتئین (a) بالا - سطح خموسیستئین بالا § گروه 4 (غیرقابل تعدیل) - سن (بیشتر از 45 سال درمردان، بیشتر از 55 سال درزنان) - جنس (مرد) - سطح اجتماعی-اقتصادی پایین - سابقه خانوادگی بروز زودرس بیماری های قلبی- عروقی

گفتار دوم :

«پرفشاری خون»

دکتر فریدون نوحی-دکتر مجیدملکی-دکترسعید اورعی

مقدمه

پرفشاری خون به سطوح فشارخون سیستولی یا دیاستولی اطلاق می شود که با افزایش خطر ابتلا یامیرایی همراه باشد. فشارخون بالا یکی از مهمترین عوامل خطر بروز بیماری های قلبی-عروقی و شایعترین عامل بروز نارسایی قلبی و سکته مغزی دربسیاری از کشورها و شایعترین عامل ایجاد نارسایی کلیوی است. داروهای پایین آورنده فشارخون از رایجترین داروهایی هستند که توسط پزشکان نسخه می شوند، با این حال هنوز بیش از نیمی از بیمارانی که فشار خون بالا دارند درمان نمی شوند و فشار خون در بیشتر آنهایی که درمان می شوند درحدمطلوب کنترل نشده است.

تعریف فشار خون :

فشار خون از نر همودینامیک عبارت است از نیرویی که خون بر دیواره رگ هایی که در آن جریان دارد وارد می کند و ازدیاد فشار خون از افزایش برون ده قلبی یا بالا رفتن مقاومت عروقی و یا هر دو ناشی می شود. با مطالعه های مختلف نشان داده اند که در تمام سطوح فشارخون، خطرمرگ و میر دراثر بیماری های قلبی-عروقی متناسب با بالارفتن میزان فشار خون افزایش می یابد و در واقع نمی توان مرز مشخصی را به عنوان مرز فشار خون طبیعی و فشار خون بالا تعریف کرد. شاید بتوان گفت بهترین و کاربردی ترین تعریف فشار خون بالا، سطحی از فشارخون است که درآن فواید درمان از خطرهای عدم درمان بیشتر باشد. بنابراین، معیارهای عددی که پرفشاری خون را تعریف می کنند، قرار دادی هستند.

براین اساس درافراد بالغ، فشارخن سیستولی mmHg140 یا بالاتر و یا فشار خون دیاستولی mmHg90 یا بالاتر پرفشار خون محسوب میشود. هدف از تشخیص و درمان پرفشاری خون کاهش احتمال بروز بیماری های قلبی-عروقی و مرگ ومیر ناشی از آنهاست. بنابراین طبقه بندی سطح فشارخون می تواند در تعیین افرادی که درخطر بالاتری هستند تعیین راهبرد درمان مفید باشد. آخرین طبقه فشارخون براساس گزارش «ششمین کمیته ملی مشترک درمورد پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان پرفشاری خون» درجدول (1) آورده شده است. افراد در گروه طبیعی بالا درخطر ابتلا به پرفشاری خون باافزایش سن می باشند.

جدول 1) طبقه بندی فشار خون برای بزرگسالان 18 سال و بیشتر براساس JNCVI

گروه	سیستولی (میلی مترجیوه)		دیاستولی (میلی مترجیوه)	پیگیری توصیه شده
مناسب طبیعی طبیعی بالا پرفشاری خون درجه 1 درجه 2 درجه3	120 130 139-130 159-140 179-160 180	و و یا یا یا یا	80 85 89-85 99-90 109-100 110	ــ بازبینی هر دو سال بازبینی هر سال هردوماه تأیید شود درعرض یک ماه به مراکز مراقبت ارجاع شود درعرض یک هفته به مراکز مراقبت ارجاع شود.

اپیدمیولوژی توصیفی

گروه های پرخطر:

شیوع پرفشاری خون به سن، جنس و نژاد بستگی دارد. شیوع پرفشاری خون در سیاه پوستان بالاتر از سفید پوستان است، سن بروز آن پایین تر وعوارض فشار خون بالا دراین نژاد شایعتر است، تا قبل از 55 سالگی پرفشاری خون در زنان نسبت به مردان شیوع کمتری دارد و با عوارض کمتری همراه است. علاوه براین شیوع پرفشاری خون با میزان تحصیل و سطح درآمد نسبت معکوس دارد. در بسیاری از کشورها در بزرگسالان از هر چهار نفر یک نفر مبتلا به پرفشاری خون است. آخرین بررسی سلامتی در کشور آمریکا حاکی از این است که 25% مردان و 21% زنان فشارخون mmHg 90/40 یا بالاتر دارند. با این وجود، شیوع فشار خون بالا در این کشور در دهه های گذشته کاهش قابل ملاحظه ای داشته است که می تواند به علت دقت بیشتری در اندازه گیری وتشخیص فشار خون بالا ویا حاصل اقدام های وسیع انجام شده درجهت پیشگیری اولیه بیماری های قلبی-عروقی دراین کشور باشد. شیوع پرفشاری خون در کشورهای اروپایی نیز درهمین حدود ذکر شده است و در کشورهای اروپای شرقی بالاتر از اروپای غربی بوده است.

درکشورهای مدیترانه شرقی و خاورمیانه، شیوع فشار خون بالا در بررسی های مختلف از 10% تا بیش از 17% گزارش شده است. تغییرهای سریع اجتماعی و اقتصادی این کشورها در دهه های اخیر سبب شده است که شیوع بسیاری از عوامل خطر بیماری های قلبی-عروقی ازجمله مصرف سیگار، اختلال چربی های خون وفشار خون بالا رو به افزایش داشته باشد و مرگ ومیر بیماری های قلبی-عروقی دراین کشورها بالا رود. مطالعه های انجام شده درکشور ما نیز حاکی از شیوع بالای فشار خون هستند. درمطالعه ای که توسط دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال
70-1369 انجام شده است، شیوع فشار خون دیاستولی بالا در افراد بالای 15 سال ساکن تهران حدود 12% و فشار خون سیستولی بالا حدود 15% برآورد شده است. درهمین بررسی فشار خون دیاستولی بالا، درگروه سنی 35 تا 65 ساله، در 47% مردان و 55% زنان یافت شده است. درطرح سلامت و بیماری که در 24 استان کشور در سالهای 72-1369 انجام گرفت، فشار خون دیاستولی 90 میل متر جیوه یا بالاتر در 14% از افراد 12 تا 69 ساله گزارش شده است. درهمین بررسی حدود 34% از افراد 35 تا 69 ساله در کل استان ها و 38% درتهران فشار خون دیاستولی بالایی داشته اند.

در آخرین بررسی شهر تهران در طرح قلب سالم (1376) شیوع فشار خون دیاستولی بالا در محدوده 25 تا 65 سال، حدود 23% و فشار خون سیستولی بالا (بدون بالا بودن فشار خون دیاستولی) حدود 10% نشان داده شده است. این آمار لزوم توجه بیشتر به عوامل خطر قلبی عروقی و اهمیت پیشگیری اولیه را در کشور بیش از پیش مورد تأکید قرار می دهند.

گفتار اول :

«دیابت»

دکتر فریدون عزیزی

الف) مقدمه و کلیات

بیماری دیابت، شایعترین بیماری ناشی از اختلال های متابولسیم و پنجمین علت مرگ و میر درجوامع غربی است. بیماریزایی این عارضه، چه از نظر هزینه درمانی و چه از جهت از کارافتادگی، بسیار بالا و یکی از عمده ترین مسایل بهداشتی-درمانی انسان ها است. اگر چه در سده اخیر درمورد سبب شناختی، بیماریزایی، فیزیوپاتولوژی، پیشگیری و درمان بیماری مطالعه های زیادی انجام شده است، دانش ما دراین مورد کاستی های بسیار دارد و پیشگیری از عوارض دیررس بیماری در بیشتر موارد باعدم موفقیت همراه است.

طبقه بندی دیابت قندی:

1)دیابت ثانویه:دیابت ممکن است ثانویه به علت مصرف داروها و یا وجود برخی بیماری ها باشد، این موارد عبارتند از : امراضی که ماننداعمال جراحی، سرطان لوزالمعده و هموکروماتوز سبب تخریب لوزالمعده می شوند؛ بیماری هایی که سبب افزایش هورمون های آنتاگونیست انسولین می گردند، مانند کوشینگ، درشت انتهایی (آکرومگالی) گلوکاگونوم؛ اختلال های ژنتیکی و یا اکتسابی که همراه بامشکل هایی درگیرنده های محیطی انسولین هستند، مانند دیابت لیپوآتروفیک و یا همراه با آکانتوزنیگریکانس و یا مصرف بعضی از داروها که افزایش قند خون را به دنبال دارند.

2)دیابت اولیه : شایعترین انواع بیماری قند آنهایی هستندکه اختلال در متابولیسم کربوهیدارت های آنها اولیه است. دونوع بیماری قند اولیه وجود دارد که از نظر سبب شناختی، همه گیری شناختی و بسیار جهت های دیگر با یکدیگر اختلاف دارند. اینها عبارتند از : دیابت وابسته به انسولین (IDDM) یا نوع 1 و دیابت غیروابسته به انسولین (NIDDM) یانوع 2.

علاوه بر دو نوع شایع، دیابت ممکن است به علل دیگری مانند اختلال های ژنتیکی،برخی بیماری ها و یاهمراه با بعضی از داروها و مواد شیمیایی ظاهر شود. تقسیم بندی دیابت در جدول (1) آورده شده است.

دیابت آبستنی جدا از دیابت نوع 1 و 2 آورده شده است. زیرا در یک زن باردار برای اولین بار تشخیص داده می شود عوارض آن برای مادر و جنین بتقریب شبیه کسانی است که از قبل دیابت داشته و سپس باردار شده اند وپس از ختم آبستنی، تحمل گلوکز ممکن است به طور کامل طبیعی شود. این دو بیماری راتا چند سال اخیر دیابت های وابسته و غیروابسته به انسولین می نامیدند، ولی بار دیگر اصطلاح نوع 1 و 2 به آنها اطلاق می شود.

علایم و عوارض بیماری :

علایم بیماری قند، ناشی از غلظت قندخون بالای 180 میلی گرم است که سبب ورود گلوکز به ادار و دیورز اسموتیک می شود. افزایش حجم و تعداد دفعه های ادار، تشنگی، ضعف و خستگی، زیادی مصرف مواد غذایی، تاری دید و خارش پوست و واژن از شایعترین علایم اولیه بیماری قندخون هستند.

جدول 1)تقسیم بندی سبب شناختی دیابت قندی

1. دیابت نوع 1	الف. با مداخله سیستم ایمنی ب. ایدیوپاتیک
2. دیابت نوع 2 3. علت های دیگر	الف. اختلال های ژنتیکی سلول های بتا ب. اختلال های ژنتیکی درعمل انسولین ج. بیماری های لوزالمعده د. بیماری های غدد درون ریز ه. به علت دارو یا مواد شیمیایی و. عفونت ها ز. انواع نادرتر همراه بابیماری های ژنتیکی یا اشکال ایمنی بدن
4. دیابت آبستنی (GDM)

خرید فایل